Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
     гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
___________________________________________________________________________
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                    (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
                           находится на постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатра _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролога _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Онколога __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невролога _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение  врачебной  комиссии психоневрологического диспансера, а при его
отсутствии   -   районной   поликлиники  с  указанием  рекомендуемого  типа
стационарного   учреждения   (общий   тип,  психоневрологический  интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены врачебной ______________ /__________________________________________/
    комиссии    ______________ /__________________________________________/
                ______________ /__________________________________________/
Печать ЛПУ    Руководитель ЛПУ __________ /_______________________________/