Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

Образец заявления

                                          Начальнику отдела социальной
                                          защиты населения администрации
                                          Добровского муниципального района
                                          _________________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                          _________________________________
                                          проживающего ____________________
                                                    (адрес места жительства
                                          _________________________________
                                           на территории Липецкой области)
                                          паспорт _________________________
                                          когда выдан _____________________
                                          кем выдан _______________________
                                          телефон _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оплатить пособие на погребение за умершего ______________________
__________________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество умершего и категория)
проживавшего _____________________________________________________________,
                                      (адрес)
так как похороны производил(а) за свой счет.
Пособие на погребение прошу перечислять в Сберегательный банк N ________ на
лицевой счет ________________________________.
    "_______________" 200_ г.          ________________
                                       (личная подпись)
Заявление и документы принял: ____________________ "__" ___________ 200_ г.
                               (Ф.И.О. и подпись
                              ответственного лица,
                             принявшего заявление)
Заявление и документы принял: ____________________ "__" ___________ 200_ г.
                               (Ф.И.О. и подпись
                              ответственного лица,
                             принявшего заявление)