Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

Образец № 1

Начальнику отдела социальной защиты населения
Добровского муниципального района
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________
(серия и N удостоверения, дата выдачи)
проживающего ________________________________
_____________________________________________
Заявление
На основании Федерального закона РФ 1244-1 от 15.05.1991 г. "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу:
1. Ежемесячно, согласно Закону, выплачивать мне и моему ребенку
денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров в размере
__________ руб.
2. Ежегодно, согласно ст. 39, ст. 40, ст. 41 (ненужное зачеркнуть)
Закона, выплачивать мне компенсацию за вред здоровью, на оздоровление, за
потерю кормильца (нужное подчеркнуть) в размере ________ руб.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки;
2. Копия свидетельства о рождении ребенка;
3. Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения либо зоны
отселения;
4. Справка с места жительства одного из родителей либо бабушки,
дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком;
5. Копия документа, удостоверяющего личность.
(ненужное зачеркнуть)
Дата __________ Подпись __________________