Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

                                                 В отдел социальной защиты
                                                 населения администрации
                                                 Добровского района
                                                 Липецкой области
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 проживающей ______________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     в соответствии с Законом Липецкой области N 142-ОЗ 02.12.2004 г.
        прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
N     Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)     Число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров ежемесячного
пособия на ребенка или прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом в
органы  социальной  защиты  населения  в течение 10 дней со дня наступления
соответствующих  обстоятельств. По истечении 12 месяцев с месяца назначения
ежемесячного  пособия  на  ребенка  в течение месяца после указанного срока
обязуюсь  предоставить  в  органы  социальной  защиты  населения  справки о
доходах семьи за 3 предыдущих месяца.
                             Паспортные данные
_________________________________________________________________ Серия
Номер
_________________________________________________________________ Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на
территории области
___________________________________________________________________________
Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ
___________________________________________________________________________
*__* ____________ 20__ г.     __________________________
                                  (личная подпись)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и копии предоставленных документов принял
специалист ________________________________________________________________
Зарегистрировано за N __________ *__* ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                           Расписка-уведомление
    Заявление и копии предоставленных документов принял
специалист ________________________________________________________________
Зарегистрировано за N __________ *__* ____________ 20__ г.