Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Начальнику отдела социальной защиты населения
администрации Добровского района
Коняеву В.Н.
Фамилия _________________________
Имя _____________________________
Отчество ________________________
Дата рождения ___________________
Место регистрации: ______________
_________________________________
Место учебы _____________________
_________________________________
Дата окончания учебного заведения:
_________________________________
Контактный телефон: _____________
Паспорт: серия:____ номер: ______
Выдан: __________________________
Кем: ____________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд в связи с тем, что
я (мой ребенок ___________________________________________________________)
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения несовершеннолетнего ребенка)
являюсь (является): (нужное подчеркнуть)
- учащимся муниципального образовательного учреждения;
- студентом начального профессионального образования, студентом очной формы
обучения учреждения среднего или высшего профессионального образования.
Сообщаю сведения о доходах семьи (за 3 месяца):
Заработная плата _________ Пенсия ____________
Стипендия _______________ Алименты __________
Детские пособия __________ Другие доходы _____
Сведения о подсобном хозяйстве:
|
всего: |
для продажи: |
| Земельный участок |
|
|
| Птица |
|
|
| КРС |
|
|
| Корова |
|
|
| Свинья |
|
|
| Пчелосемьи |
|
|
_____________________ "__" ____________ 2010 год
(подпись заявителя)
_____________________ "__" ____________ 2010 год
(подпись специалиста)