Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
через ______________________
В уполномоченный орган по
предоставлению субсидий Добровского
муниципального района
от гражданина(ки), действующей(го) по поручению семьи
_______________________________________________________
(ФИО)
проживающей по адресу:
_______________________________________________________
Номер контактного телефона ____________________________
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, на приобретение твердых видов топлива и баллонов со сжиженным газом
(ненужное зачеркнуть), мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Степень
родства |
N паспорта, кем и
когда выдан |
Категория
получателя
льгот |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
Номер лицевого счета по данным с/совета ___________________________________
Сведения об абонентских номерах:
| Наименование коммунальной услуги |
Абонентский номер |
Наличие приборов
учета (да, нет) |
| Газоснабжение |
N |
|
| Водоснабжение |
Тариф |
|
| Электроснабжение |
N |
|
Наличие задолженности
___________________________________________________________________________
(если есть задолженность - указать сумму)
2. Прошу ежемесячно перечислять субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг через __________________________________________________
(указать номер почтового отделения или Сбербанка
и лицевой счет в С/банке)
на имя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи) представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленным порядком и условиями предоставления субсидий, в том
числе с приостановлением, прекращением предоставления субсидий, ознакомлен
и обязуюсь их выполнять.
6. С обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) ОСЗН самостоятельно моих персональных данных
и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное
положение, образование, профессия, доходы и др. информация, относящаяся к
определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу), для решения вопроса о назначении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (в соответствии с заключенными ОСЗН договорами об
обмене информацией) - согласен/не согласен. _____________________ (подпись)
Совершеннолетние члены семьи:
_____________________ /__________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________ /__________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
7. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я и члены моей семьи согласны.
8. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною о моей семье, точные и
исчерпывающие. Несу ответственность за предоставление ложных и неполных
заявления или сведений в соответствии с действующим законодательством РФ и
осознаю, что предоставление ложных и недостоверных сведений может быть
причиной отказа в выплате субсидий.
Мною предоставлены документы и копии документов в количестве - ____ шт.,
в том числе:
Справка о составе семьи - ____ шт.; об основании пользования жилым
помещением - ____ шт.; о доходах членов семьи - ____ шт.; о начисленных
платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии)
задолженности по платежам - ____ шт.; о льготах, мерах социальной поддержки
и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____
шт.; о гражданстве (паспорт), регистрации по месту жительства - ____ шт.
Подпись представителя семьи: ___________________ /_______________________/
(подпись заявителя) (расшифровка)
Совершеннолетние члены семьи: ___________________ /_______________________/
(подпись члена семьи) (расшифровка)
___________________ /_______________________/
(подпись члена семьи) (расшифровка)
___________________ /_______________________/
(подпись члена семьи) (расшифровка)
"__" _____________ 20__ г.
При невозможности присутствия совершеннолетних членов семьи в
уполномоченный орган предоставляется доверенность от них на совершение
действий представителя семьи, заверенная сельской администрацией.
Дело сформировано
___________________________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка)
"__" ____________ 20__ г.
Прекратить предоставление субсидий на основании:
___________________________________________________________________________
____________________________ /_______________________/
(подпись должностного лица) (расшифровка)
"__" ____________ 20__ г.
Дело проверено
___________________________ /______________________/
(подпись должностного лица) (расшифровка)
"__" ____________ 20__ г.