Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Отдел социальной защиты населения
администрации Добровского района
От _________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Фактически проживающей (прибывшей) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса и телефон)
Адрес регистрации по месту
постоянного жительства: ___________________________________________________
| Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя |
| Серия |
|
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
Заявление
от ______________________________ N ___________________________
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1.5 лет.
Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком (детьми)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
В семье имеются (имелись) старшие дети ____________________________________
___________________________________________________________________________
Для назначения пособия по уходу за ребенком предоставляются следующие
документы:
| N
п/п |
Наименование документов (нужное подчеркнуть) |
Количество
экземпляров
(прописью) |
| 1. |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении)
ребенка/детей, за которым/которыми осуществляется уход |
|
| 2. |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении,
смерти) предыдущего/предыдущих ребенка/детей |
|
| 3. |
Выписка/выписки из решения/решений об установлении
над ребенком/детьми опеки |
|
| 4. |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы или
копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке |
|
| 5. |
Справка из органов государственной службы занятости
о невыплате пособия по безработице |
|
| 6. |
Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца,
обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они)
не используют указанный отпуск и не получают пособие,
или справка из органов социальной защиты населения
по месту их регистрации о том, что пособие по месту
регистрации не выплачивается |
|
| 7. |
Копия документа, удостоверяющего личность |
|
| 8. |
Копии документов, подтверждающих отсутствие родителей
или невозможность родителей лично воспитывать и содержать
ребенка (свидетельство о смерти, решение суда о лишении
родительских прав, о признании родителей недееспособными,
безвестно отсутствующими или умершими и т.д.) |
|
| 9. |
Копии документов, подтверждающих статус заявителя,
и справка из Фонда социального страхования об отсутствии
регистрации в качестве страхователя и о неполучении
ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для адвокатов,
нотариусов, индивидуальных предпринимателей) |
|
| 10. |
Для иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцев
дополнительно представлены документы - копия разрешения
на временное проживание, копия вида на жительство |
|
| 11. |
Копия документа, удостоверяющего право получателя пособия
на получение данного пособия сверх установленных норм
(для граждан, подвергшихся радиационному воздействию) |
|
Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работала (не
работал); не работаю (не учусь) с ____________________________________;
уволена в период отпуска по уходу за ребенком; отпуска по беременности и
родам; не являюсь индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом.
ПРОШУ ПЕРЕЧИСЛЯТЬ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сбербанка)
Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Согласна
с тем, что информация о неполучении пособия по безработице будет
дополнительно проверяться органами социальной защиты населения.
Предупреждена об ответственности за предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения пособия
или на начисление его размера. Обязуюсь в месячный срок известить органы
социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение
размеров пособия или прекращения его выплаты, о перемене места жительства,
о нахождении детей на полном государственном обеспечении, о постановке на
учет в органах занятости, трудоустройстве.
Мне известно, что в случае несообщения об указанных фактах излишне
выплаченные суммы пособия будут взысканы с получателя. ____________________
(дата и подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком и
приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы ___________________
РЕГ. N _____________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника органа социальной защиты
населения
___________________
подпись