Приложение к Постановлению от 07.10.2010 г № 348
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
Управление здравоохранения
Липецкой области
заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный N ______, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ____________________
в связи с:
______ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
______ *изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
______ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
______ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
______ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
______ * продлением срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица /Фамилия,│ │ │
│ │имя, отчество/ (в случае │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование - │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование - │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │ 1. Адрес: │ 1. Адрес: │
│ │лицензируемого вида │ _______________ │ ______________ │
│ │деятельности (с указанием │ Основание │ Основание │
│ │оснований использования │ использования │ использования: │
│ │помещений и оснований │ __________________ │ │
│ │изменения адресов мест │ Вид обособленного │ Основание │
│ │осуществления │ объекта │ изменения: │
│ │деятельности), виды │ __________________ │ Вид обособленного │
│ │обособленных объектов │ │ объекта │
│ │с указанием видов │ │ │
│ │осуществляемых работ │ │ │
│ │на объекте │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ____________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │внесения сведений │ документ) │ документ) │
│ │о юридическом лице в Единый│ Дата выдачи │ Дата выдачи │
│ │государственный реестр │ _________________ │ _________________ │
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ │ Бланк: серия │
│ │индивидуальном │ N __________ │ ______________ N │
│ │предпринимателе в Единый │ │ │
│ │государственный реестр │ │ │
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения ___│ Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │ Адрес налоговой │__________________ │
│ │налоговой инспекции │ инспекции │ Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового │ ___________________ │ инспекции │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные документа │Выдан ______________ │Выдан ____________ │
│ │о постановке лицензиата │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │на учет в налоговом органе │ документ) │ документ) │
│ │ │ Дата выдачи │ Дата выдачи │
│ │ │Бланк: серия _______ │ Бланк: серия │
│ │ │N __________________ │ N │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан __________________________________ │
│ │подтверждающего внесение │(орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о │ Дата выдачи │
│ │юридическом лице в Единый │________________________________________ │
│ │государственный реестр │ Бланк: серия ____________________ N │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘ * нужное указать
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа за рассмотрение заявления о переоформлении/продлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_" _______ 20_ г. Руководитель организации-заявителя ________________
Индивидуальный предприниматель ФИО, подпись М.П.