Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 599 Административный регламент
В орган опеки и попечительства
Лев-Толстовского муниципального района
Липецкой области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество супругов)
_________________________________________
(места регистрации: почтовый индекс, район
(город), улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона: _____________
Паспорт: ________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Мы, _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество супругов полностью и даты рождения
просим Вас дать заключение о возможности быть усыновителями и поставить нас
на учет в качестве кандидатов в усыновители.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют нам усыновить ребенка.
Жена (Ф.И.О.) ____________________________________________________________,
работаю _______ (необходимо описать характер работы: постоянная, временная,
производство, офис, связана с командировками или нет, режим работы и
удаленность от дома. Если заявитель пенсионер, то указываются вид
пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель не работает, то
указываются причины: "временно, в связи с....", домохозяйка, а также
источник существования.)
Муж
___________________________________________________________________________
Работаю
___________________________________________________________________________
Проживаем в _________________________ (Дается краткая характеристика жилья:
постоянное, временное, коммунальная, общежитие, отдельная; размер общей и
жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальная,
ведомственная, приватизированная, частная собственность)
Совместно с нами проживают _______________________________ (Указываются все
фактически проживающие с заявителями лица и степень их родства к ним.
Указывается наличие среди них несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров,
инвалидов, ограниченно и дееспособных, недееспособных, ограниченных или
лишенных родительских прав. Дается описание отношения к усыновлению других
членов семьи заявителей).
Дополнительно можем сообщить о себе следующее _____________________________
(Указывается все, что заявители посчитают нужным для аргументации
успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственников и
т.п.)
дата подписи заявителей
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия свидетельства о браке;
2. автобиографии;
3. справки с места работы с указанием должности и заработной платы, копия
декларации о доходах;
4. копия финансового лицевого счета;
5. выписка из домовой книги, свидетельство о собственности на жилище;
6. медицинские заключения;
7. справки об отсутствии судимости из органов внутренних дел.