Приложение к Постановлению от 13.10.2010 г № 599 Административный регламент

                                                        Главе администрации
                                     Лев-Толстовского муниципального района
                                                           Липецкой области
                                  от ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                  _________________________________________
                                 (место регистрации: почтовый индекс, район
                                     (город), улица, дом, корпус, квартира)
                                 Номер контактного телефона: ______________
                                 Паспорт: _________________________________
                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу разрешить изменить фамилию  моего  несовершеннолетнего(ней)  сына
(дочери) _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________ года рождения, на _______________________
(число, месяц, год рождения ребенка)            (указывается новая фамилия)
по причине ________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. Копии паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении ребенка.
3. Копию свидетельства о браке.
"__" ______________________ 201_ года                   ___________________
                                                        (подпись заявителя)