Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 600 Административный регламент


                                                        Главе администрации
                                     Лев-Толстовского муниципального района
                                                           Липецкой области
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                        проживающего(ей) по
                                                        адресу: ___________
                                       ____________________________________
                                       паспорт серия ______ номер _________
                                       выдан ______________________________
                                       ____________________________________
                                           "___" _______________ 200__ года
                                         телефон: _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть опекуном (попечителем,
приемным родителем).
"__" __________________ 20__ год
___________________
                                                                    Подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
органа опеки и попечительства Ф.И.О.