Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 600 Административный регламент

                                       Главе администрации Лев-Толстовского
                                     муниципального района Липецкой области
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       паспорт серия ______ номер _________
                                                                      выдан
                                       ____________________________________
                                           "___" _______________ 200__ года
                                         телефон: _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   назначить   меня   опекуном   (попечителем,   приемным   родителем)
(исполняющим(ей) свои  обязанности  возмездно) над  несовершеннолетним(ими)
_____________________________________________________________,
____________________________________ года рождения, проживающему(ей, их) по
адресу: ________________________________________________.
С  медицинским  состоянием  ребенка  ознакомлен(а). С обязанностями опекуна
(попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.
"__" __________________ 20__ год
___________________
                                                                    подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
органа опеки и попечительства         Ф.И.О.