Приложение к Постановлению от 18.10.2010 г № 600 Административный регламент

                                       Главе администрации Лев-Толстовского
                                     муниципального района Липецкой области
                                                                Котову Е.В.
                                     от ___________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании содействия в подборе ребенка
Я, фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Гражданство: _____________________ Паспорт: серия _________ N _____________
__________________________________________ (кем и когда выдан).
Адрес (по месту регистрации) ___________________________________________
Адрес (фактический) ____________________________________________________
Прошу оказать содействие в подборе ребенка для
- оформления усыновления (удочерения)
- оформления опеки (попечительства)
- создания приемной семьи.
Пожелания по подбору ребенка:
возраст _____________________________ пол ____________________
цвет глаз ___________________________ цвет волос _____________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.)
___________________________________________________________________________
Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать для
подбора ребенка
___________________________________________________________________________
     Подпись                                                 дата