Приложение к Постановлению от 16.11.2010 г № 1274 Порядок

                                  АНКЕТА
Полное наименование предприятия (организации)-заявителя ___________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта, ________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс _____________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Информация  о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный
номер) ____________________________________________________________________
Основные виды деятельности ________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции, оказываемых услуг __
___________________________________________________________________________
                                 СВЕДЕНИЯ
                  ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ
Для юридических лиц:
Наименование ______________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический (почтовый) адрес ______________________________________________
Для физических лиц:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________
___________________________________________________________________________
Доля в уставном капитале, % _______________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________________
- объявленный (согласно учредительным документам) _________________________
- размещенный _____________________________________________________________
Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________________
Краткая характеристика проекта ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Сегмент   рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою
продукцию   (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего
зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________________
___________________________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)
__________________________________________________________________________,
из них:
- собственные средства ____________________________________________________
- заемные средства ________________________________________________________
- сумма субсидии за счет средств городского бюджета _______________________
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.