Приложение к Приказу от 29.11.2010 г № 996

1.

Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица

2.

Сокращенное наименование *
(если имеется)

3.

Фирменное наименование *

4.

Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного
объекта

Адреса мест
осуществления
деятельности
(с указанием
почтового индекса)

Виды работ,
осуществляемые
на объекте

____________ * объекты
медицинской организации
(наименование
обособленного объекта:
центр ОВП, амбулатории,
ФАП...)

1.
2.
3.

_________ * розничная
торговля лекарственными
средствами

7.

Основной государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
(для индивидуальных
предпринимателей), государственный
регистрационный номер
(для юридических лиц)

8.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________
_________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ____________________
Бланк: серия ______ N ___________

9.

Идентификационный номер
налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

_________________________________
_________________________________
Код подразделения: ______________
Адрес налоговой
инспекции: ______________________
_________________________________
_________________________________

11.

Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе

Выдан ___________________________
_________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия ______ N ___________

13.

Контактный телефон, факс
соискателя лицензии/лицензиата

14.

Адрес электронной почты