Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 1191

                                                      Председателю Комитета
                                                       по социальной защите
                                                    населения администрации
                                                          Усманского района
                                                           Липецкой области
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
                        проживающего(ей) по адресу:
                ____________________________________________
                ____________________________________________
                ____________________________________________
пенсионное удостоверение N ______________________
(при наличии)
дом. тел. _______________________________________
сотовый тел. ____________________________________
раб. тел. _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне материальную помощь,  так  как  я  нахожусь в трудной
жизненной ситуации в связи с
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Дата написания заявления                              Подпись заявителя