Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 1409 Административный регламент

Штамп учреждения                                      Начальнику управления
                                              здравоохранения администрации
                                                               города Ельца
                                 Заявление
                      о выдаче разрешения на оказание
                    платных медицинских услуг населению
Заявитель
_____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения  территориально  обособленных подразделений и объектов, в
которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
___________________________________________________________________________
почтовый адрес
Телефон (____) ____________ Факс (___) ___________ E-mail ______________
Свидетельство о государственной регистрации
выдано ____________________________________________________________________
              наименование органа, выдавшего свидетельство
Свидетельство серии _______ N _______ Дата выдачи "___" ___________ 20   г.
ОГРН ________ ИНН _______
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности
регистрационный N ___, серия _______ выдана _______ "___" _____ 20___ г.,
срок действия до "__" ________________ 20__ г.
В лице
___________________________________________________________________________
              должность руководителя, фамилия, имя, отчество
Просит  выдать  разрешение  на  оказание платных медицинских услуг согласно
приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Главный врач          ________________________     ________________________
                               подпись                расшифровка подписи
"__" ___________________ 20___ г.
М.П.