Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 1409 Административный регламент

                                 Перечень
              медицинских услуг, заявляемых к предоставлению
                             на платной основе
    (заполняется в соответствии с номенклатурой  работ  и услуг по оказанию
медицинской  помощи,  утвержденной приказом  Министерства здравоохранения и
социального  развития  Российской  Федерации  от  10  мая  2007  N  323 "Об
утверждении    порядка   организации   работ   (услуг),   выполняемых   при
осуществлении   доврачебной,  амбулаторно-поликлинической   (в   том  числе
первичной  медико-санитарной  помощи,  медицинской помощи женщинам в период
беременности,  во  время  и  после  родов,  специализированной  медицинской
помощи),   скорой   и  скорой  специализированной  (санитарно-авиационной),
высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи") *
  _______________________________________________________________________
  _______________________________________________________________________
      Наименование и адрес учреждения

N п/п	Работы и услуги по специальностям	Примечание

Главный врач      ____________       ___________________________
                    подпись              расшифровка подписи
"__" ___________________ 20__ г.
М.П.
* В  случаях,  когда  заявитель осуществляет   деятельность  в   нескольких
территориально   обособленных   подразделениях   или  объектах,  приложение
заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического
осуществления деятельности.