Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 259

                                        Начальнику отдела социальной защиты
                                        населения администрации Хлевенского
                                     муниципального района Липецкой области
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   пенсионное удостоверение N _____________
                                                              (при наличии)
                                   дом. тел. ______________________________
                                   сотовый тел. ___________________________
                                   раб. тел. ______________________________

                                 Заявление
Прошу  оказать  мне  материальную  помощь,  так  как  я  нахожусь в трудной
жизненной ситуации в связи с ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата написания заявления           Подпись заявителя