Приложение к Постановлению от 30.12.2010 г № 1139 Административный регламент

                                        В отдел социальной защиты населения
                                          Добринского муниципального района
                                     От ___________________________________
                                                      (ф.и.о.)
                                     проживающего _________________________
                                     ______________________________________
                                            (адрес места жительства)
                                     телефон ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О назначении единовременного пособия при рождении ребенка
    В   соответствии   с   Федеральным  законом  N  81-ФЗ  от 19.05.1995 "О
государственных  пособиях  гражданам, имеющим  детей"  прошу  назначить мне
единовременное пособие при рождении ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

    Ранее  пособие  не  назначалось и не выплачивалось. Родители ребенка не
работают, не служат, не учатся.
    Также сообщаю о том, что я
___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О. получателя и другого родителя ребенка)
________________ нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не
осуществляю   деятельность   в  качестве  индивидуального  предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, а также не отношусь к
физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии с
федеральными   законами   подлежит   государственной  регистрации  и  (или)
лицензированию.
    Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации.
                             ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка
в отделение Сбербанка ____________ филиала _____________
    на счет ____________________________________________
    "  " _____________________ 2010 г.       ______________________________
                                                         подпись
    Заявление принято:
    _______________________________ (Ф.И.О.) "  " _________________ 2010 г.