Приложение к Постановлению от 30.12.2010 г № 1138 Административный регламент

                 Расчет совокупного среднедушевого дохода
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Количество членов семьи для расчета _______________________________________
1. З/плата ________________________________________________________________
2. З/плата ________________________________________________________________
3. Пенсия _________________________________________________________________
4. Пособия ________________________________________________________________
5. Стипендия ______________________________________________________________
6. Компенсац. выплаты различных видов (льготы) ____________________________
___________________________________________________________________________
7. Доход от личного подсобного хозяйства __________________________________
8. Приусадебный участок ___________________________________________________
9. Земельный пай __________________________________________________________
10. Алименты ______________________________________________________________
11. Другие доходы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ИТОГО: ________________________________________________________________
Среднедушевой доход составляет (СДД) ______________________________________
Прожиточный минимум на ____________________________________________________
Начальник отдела
социальной защиты населения               подпись            Ф.И.О.
Специалист                                подпись            Ф.И.О.
"__" _______________ 20__ г.