Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 1159
Главе администрации
Добринского муниципального
района Липецкой области
В.В. Тонких
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление земельного участка для индивидуального жилищного
строительства
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ______ N _________ код подразделения _________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________, контактный телефон ___________
адрес электронной почты _________________________________________________
|
дата рождения ______________________ место рождения _____________________
|
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________________ "__" ____________ года, реестр N ________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
___________________ ________________ гражданство ________________________
(РФ или другое)
дата рождения ______________________ место рождения ____________________,
_________ паспорт серии __________ N _______ код подразделения _________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
|
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
_______________________________________________ дата рождения __________,
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия _____________________________ N _________
выдано "__" ________________ года ______________________________________,
(когда и кем выдан)
|
Прошу предоставить муниципальную услугу муниципального образования
Добринский муниципальный район Липецкой области "Выдача разрешений на
предоставление земельных участков для индивидуального жилищного
строительства" - предоставить в аренду земельный участок из земель
населенных пунктов, расположенный по адресу (точный адрес): Липецкая
область, Добринский район, ________________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью _______________________ кв. м
в целях индивидуального жилищного строительства сроком на
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"___" ____________ 20 г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________ /_________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)