Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 497 Административный регламент
Начальнику управления социальной
защиты населения Липецкой области
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _______ от __________ 200_ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине
из молодой малоимущей семьи
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я,_____________________________________________________________________
проживающая по адресу______________________________________________________
|
ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата регистрации на
территории области |
|
Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.
Для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение представляю
следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Медицинская справка установленной формы
на получение путевки |
|
| 2. |
Справка о составе семьи |
|
| 3. |
Копия паспорта |
|
| 4. |
Справки о доходах всех членов семьи
за 3 месяца, предшествующие месяцу
обращения за путевкой |
|
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" с обработкой (сбор, хранение, отчество, адрес, социальное
положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать
данное согласие письменным заявлением с любой даты
"________"________________ 200_ г. __________________________
(подпись заявителя)