Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 1174 Административный регламент
Начальнику управления социальной
защиты населения Липецкой области
В.И.Явных
ЗАЯВЛЕНИЕ
N ______ от _____________________ 20__ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной
женщине из малоимущей молодой семьи
В соответствии с Законом Липецкой области N 259-ОЗ от 27.03.2009 г. "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я, ___________________________________________________________________,
проживающая по адресу: ____________________________________________________
| ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата регистрации на территории области |
|
Прошу выделить мне путевку на санаторно-курортное лечение
Для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение представляю
следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
Медицинская справка установленной формы на
получение путевки |
|
| 2 |
Справка о составе семьи |
|
| 3 |
Копия паспорта |
|
| 4 |
Справка о доходах всех членов семьи за 3
месяца, предшествующие месяцу обращения за
путевкой |
|
"__" ___________________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)