Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 1175 Административный регламент

                 ЗАЯВКА N _____ от __________________ года
        на компенсацию затрат по оплате жилищно-коммунальных услуг
   согласно Закону Липецкой области от 30.12.2004 года N 165-ОЗ "О мерах
    социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических,
   социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов
                            ветеринарных служб"
             работникам ______________________________________
                          (наименование учреждения культуры)
                         на ___________ 20__ года
 N     Фамилия, имя, отчество         Банк       N лицевого счета     Сумма
п/п                               (N филиала)                        (руб.)
                                                           Итого:
Итого: ____________________________________________________________________
                           (сумма цифрами и прописью)
Руководитель учреждения _______________________ ___________________________
МП                             (подпись)            (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер       _______________________ ___________________________
                               (подпись)            (инициалы, фамилия)
Исполнитель: (ФИО полностью)
телефон ____________________
                            Отметка отдела социальной защиты населения
                                       о принятии заявки
                    Зарегистрирована  в Журнале учета заявок на компенсацию
                    затрат по оплате ЖКУ "__" ___________________ 20__ года
                    N ______________
                    Ответственный
                    исполнитель ___________ _________ _____________________
                                (должность) (подпись) (расшифровка подписи)