Приложение к Постановлению от 11.01.2011 г № 03
В управление социальной защиты населения
администрации города Ельца
от _____________________________________
________________________________________
________________________________________
проживающей(го) по адресу ______________
________________________________________
N тел. _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд в
автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащейся/учащемуся ___
___________________________________________________________________________
| Паспорт |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
|
|
| Кем выдан |
|
|
|
|
Сообщаю сведения о составе семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
всех членов семьи |
Число, месяц,
год рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату на проезд в Сбербанк
N ___________ на счет N __________________________________________________
прилагаю справки о доходах членов семьи за ________ м-ц ____ года.
Дата /__/____________/____/.
С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).
В случае перемены места жительства или других влекущих за собой прекращение
выплаты ЕДВ обстоятельств обязуюсь сообщить об этом в управление социальной
защиты населения в течение 15 дней.
С обработкой УСЗН самостоятельно моих персональных данных и
персональных данных моей семьи согласен.
Подпись заявителя _____________
Принял специалист _____________
Рег. N ________________________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о доходах гр. _______________________________________
принял специалист ______________________ Дата __________ 20__ г. за N ____.