Приложение к Постановлению от 11.01.2011 г № 04

                                   В управление социальной защиты населения
                                   администрации города Ельца
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   проживающей(го) по адресу ______________
                                   ________________________________________
                                   пенсионное удостоверение N _____________
                                                              (при наличии)
                                   N тел. _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу     оказать    мне    материальную   помощь    на    приобретение
___________________________________________________________________________
в  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 02.12.2004 г. N 141-ОЗ "О
мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области",
так как я  нахожусь    в    трудной    жизненной   ситуации   в   связи   с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С  обработкой   УСЗН   самостоятельно   моих   персональных   данных  и
персональных данных моей семьи согласен.
"__" ____________ 20___ г.                    Подпись заявителя ___________
                                              Принял специалист ___________
                                              Рег. N ______________________
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о доходах гр. _______________________________________
принял специалист __________________ Дата ______________ 20__ г. за N ____.