Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 153 Порядок

Штамп учреждения                              Главе администрации Липецкого
                                              муниципального района
                                              Липецкой области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг
Заявитель
___________________________________________________________________________
                   полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
(в соответствии со свидетельством о государственной регистрации)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения  территориально  обособленных подразделений и объектов, в
которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес
Телефон (____) _________ Факс (____) _________ E-mail ____________
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности N ________________
серия __________ выдана _________________ "_____" ______________ 20__ г.,
срок действия до "___" ____________ 20__ г.
В лице
___________________________________________________________________________
              должность руководителя, фамилия, имя, отчество
просит  выдать  разрешение  на  право  оказания  платных  медицинских услуг
согласно приложению N 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Заявитель
__________________ ________________________________________/______________/
Должность, подпись, Ф.И.О. "___" ____________ 20__ г.
М.П.