Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 139 Административный регламент

Отдел социальной защиты населения администрации Становлянского
муниципального района
от __________________________________
карточка учета N ____________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
удостоверение личности: паспорт гражданина России, серия __________________
N _________________________, дата выдачи ____________________________ выдан
__________________________________
     Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и
                            коммунальных услуг
1. Прошу  предоставить  субсидию  на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	ФИО	Статус в семье	Дата рождения
1
2

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:
* о принадлежности к членам семьи ___ шт.;
* об основаниях пользования жилым помещением ___ шт.;
* о доходах членов семьи - ___ шт.;
* о  начисленных  платежах  за  ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по
ним - ___ шт.;
* о льготах, мерах соцподдержки и компенсациях - ___ шт.;
* о регистрации по месту жительства - ___ шт.;
* о гражданстве - ___ шт.;
* в   т.ч.  самостоятельно   декларирую  доходы  за  последние  6  месяцев,
полученные:
- от продажи земельного надела (пая) ______________________________________
- от сдачи в аренду (наем) земельного надела (пая) ________________________
- от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства ___________
- в виде наследуемых и подаренных денежных средств ________________________
- в результате деятельности крестьянского хозяйства _______________________
- в  виде  алиментов,  получаемых  членами семьи на основании соглашения об
уплате алиментов между родителями (детьми).
3. Обязуюсь  использовать  субсидии  только  для  оплаты жилого помещения и
коммунальных  услуг  и  в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места  жительства,  основания  проживания,  гражданства,  количества членов
семьи)  предоставить  подтверждающие  документы  в течение 30 дней после их
наступления.
4. С установленными правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке в
налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений
о доходах, приостановлению и прекращению субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь
их выполнять.
5. Не возражаю (возражаю) против получения без моего участия сведений из:
- Пенсионного фонда РФ о моих доходах и доходах членов моей семьи;
- организаций  и  предприятий  ЖКХ  различных форм собственности о размерах
ежемесячных  платежей  за  ЖКУ и о наличии (отсутствии) задолженности по их
оплате;
- ЗАГСа и миграционной службы об изменениях состава моей семьи.
6. Способ доставки субсидии:
Списки (Сбербанк, банк) _________________, лицевой счет: __________________
"__" __________ 20__ г.               _____________________________________
ФИО
Заявление и документы в количестве __________ шт.
приняты:
"__" __________ 20__ г.               _____________________________________
ФИО