Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 156

Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование *
3.	Фирменное наименование *
4.	Место нахождения (юридический адрес)
5.	Почтовый адрес (фактическое место расположения юридического лица)
6.	Адреса мест осуществления деятельности	1. 2.
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия __________ N ______________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N _____________
12.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики (справка) об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Номер письма: __________________________ ОКПО: __________________________________
13.	Контактный телефон/факс: Адрес электронной почты:
14.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа

15.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

в лице ____________________________________________________________________
действующего на основании ________________________________________________,
просит  предоставить  лицензию  на  осуществление  медицинской деятельности
согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Обязуюсь  в  случае  преобразования,  изменения наименования или адреса
(адресов)  места  осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее
чем  через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя ________________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"__" ____________ 20__ г.                                              М.П.
* заполнять в случае, если имеется
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
Ф.И.О.
представитель соискателя лицензии (лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а  лицензирующий  орган - Управление  здравоохранения  Липецкой
области принял "__" ______________ 20_ г.
за N __________________________________________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии с приложением(ями) с указанием медицинских работ и услуг по оказанию медицинской помощи
2.	Копии учредительных документов
3.	Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (ОГРН)
4.	Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (ИНН)
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении лицензии
6.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
7.	Документы, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, с приложением документов, подтверждающих повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет
7.1.	Документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, с приложением документов, подтверждающих повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя
8.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений
9.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
10.	Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно-технических условий материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
10.1.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
10.2.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

Копии  документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий
орган с предъявлением оригинала.

Документы приняты:	Документы сданы соискателем лицензии (лицензиатом):
Должность работника		Руководителем соискателя лицензии (лицензиата)
Фамилия		Представителем соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N ______ от "__" ________ ____ г.
Имя		По почте
Отчество

┌───────────────────┼─────────────────────────────────────────           │                   │

└───────────────────┼─────────────────────────────────────────М.П.             (подпись)     │                (подпись)