Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 156

Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской (медицинской деятельности)
регистрационный N _________________, выданного ____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _________________ по __________________
в связи с:
___________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___________ * изменением   наименования   юридического   лица   или   имени
индивидуального предпринимателя
___________ * изменением  места  нахождения  юридического  лица  или  места
жительства индивидуального предпринимателя
___________ * изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___________ * продлением срока действия лицензии
Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество/ (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование * (если имеется)
3.	Фирменное наименование *
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес: ___________ Основание использования: _____________________ Вид обособленного объекта		1. Адрес: ___________ Основание использования: _____________________ Основание изменения: _____________________ Вид обособленного объекта
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________		Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________		Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________________		Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________________
12.	Государственный регистрационный номер
13.	Данные документа, подтверждающего внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия __________ N __________________
14.	Контактный телефон, факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой			Направить в форме электронного документа

17.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

* нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на  осуществление медицинской
деятельности.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  200  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ________________
ФИО, подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил,  а лицензирующий  орган - Управление  здравоохранения  Липецкой
области
(наименование лицензирующего органа)
принял "__" __________ 20__ г. за N _______________ нижеследующие документы
для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	* Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

    <*> Копии   документов,   не   заверенные   в   нотариальном   порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________                 Документы принял: ___________
_____________________________                 _____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)                   (Ф.И.О., должность, подпись)
                                                             М.П.