Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 156

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
Регистрационный N ____________, выданного _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по _______________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением  наименования  юридического  лица  или  имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением  места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ * продление срока действия лицензии
Заявитель:

		Сведения о лицензиате			Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес: ___________ _____________________ Основание использования: _____________________ 2. Вид обособленного объекта:			1. Адрес: ___________ _____________________ Основание использования: _____________________ Основание изменения: _____________________ 2. Вид обособленного объекта:
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______________ N ___________________			Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______________ N ___________________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________ ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________ Код подразделения _______ _____________________ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________			_____________________ Код подразделения _______ _____________________ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______________ N ___________________			Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______________ N ___________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично	Направить почтой			Направить в форме электронного документа

17	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

* Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины) за рассмотрение заявления о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г.   Руководитель
организации-заявителя __________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил,  а  лицензирующий орган - Управление  здравоохранения  Липецкой
области
(наименование лицензирующего органа)
принял "__" _____________ 20__ г. за N ______________________ нижеследующие
документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление фармацевтической
деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	* Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5.	* Копия документа, подтверждающего наличие лицензии
6.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

    <*> Копии   документов,   не   заверенные   в   нотариальном   порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:______________                  Документы принял: ___________
_____________________________                  _____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)                    (Ф.И.О., должность, подпись)
                                                                       М.П.