Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 156

Регистрационный номер: _______________________________ от _________________
                         (заполняется лицензирующим
                                  органом)
                                               В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                     ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
_________ * о   предоставлении   лицензии  на  осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список III  в
соответствии  с  Федеральным  законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах",
_________ * на обособленное подразделение, лицензия N ____________________,
                                                       (регистрационный
                                                             номер)
предоставленная __________________________________________________________,
                          (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ________________ по ______________
* осуществляемой в части:

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозки	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ______________ N ______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________________ ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ______________ N ______________
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Налоговая инспекция ____________________________________________ Код подразделения ______________________________ Адрес ______________________________________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа

15	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документа

* Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит  предоставить  лицензию  на  осуществление деятельности, связанной с
оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200_ г.         Руководитель организации-заявителя
_________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил,  а  лицензирующий  орган  - Управление здравоохранения Липецкой
области принял "__" ____________ 20__ г. за N _____________________________
нижеследующие   документы   для   получения   лицензии   на   осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список
III   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.08.1998  N  3-ФЗ  "О
наркотических   средствах   и   психотропных  веществах";  на  обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
6.	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	* Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
12.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

    <*> Копии   документов,   не   заверенные   в   нотариальном   порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: __________                       Документы принял: ________
__________________________                       __________________________
      (ФИО, подпись)                             (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                                   М.П. лицензирующего органа