Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 156

Регистрационный номер: _______________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о   переоформлении   документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на
деятельность,  связанную  с  оборотом  психотропных  веществ,  внесенных  в
Список  III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
_______ <*> разработка    _______ <*> хранение    _______ <*> распределение
_______ <*> производство  _______ <*> перевозка   _______ <*> приобретение
_______ <*> изготовление  _______ <*> отпуск      _______ <*> использование
_______ <*> переработка   _______ <*> реализация  _______ <*> уничтожение
Регистрационный N ____________________________, выданного _________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ______________ по _______________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________ * продление срока действия лицензии
Заявитель:

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате			Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: ___________ _____________________ Основание использования: _____________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________________			1. Адрес: ___________ _____________________ Основание использования: _____________________ Основание изменения: _____________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________			Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________
9	Государственный регистрационный номер
10	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ____________ N ________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________ Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________			_____________________ Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________			Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично	Направить почтой			Направить в форме электронного документа

17	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе и выдать лично			В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________, (Ф.И.О) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган - Управление здравоохранения Липецкой области (наименование лицензирующего органа) принял "__" __________ 20__ г. за N ___________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах":

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	* Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5.	* Копия документа, подтверждающего наличие лицензии
6.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

    <*> Копии   документов,   не   заверенные   в   нотариальном   порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________                 Документы принял: ___________
_____________________________                 _____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)                  (Ф.И.О., должность, подпись)
                                                  М.П.