Приложение к Постановлению от 03.03.2011 г № 67 Порядок

                                      Регистрационный номер N _____________
                                     Дата регистрации заявки ______________
                                  ЗАЯВКА
                           на получение субсидии
Липецкая область                                   "___" __________ 2011 г.
Наименование заявителя ____________________________________________________
просит   перечислить   причитающуюся  субсидию  на  инженерное  обеспечение
территории в сумме:
на ремонт водопроводных сетей и скважин ___________________________________
на ремонт электрических сетей _____________________________________________
по следующим банковским реквизитам:
ИНН _______________________________
КПП _______________________________
Расчетный счет ____________________
Наименование банка ________________
Корреспондентский счет ____________
БИК _______________________________
Подпись руководителя ____________________ (Ф.И.О. полностью)
                          (подпись)
М.П.