Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 53 Административный регламент

                              Начальнику отдела социальной защиты населения
                            администрации Тербунского муниципального района
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                             (ФИО)
                            проживающего __________________________________
                                                     (адрес)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                 Заявление
    Прошу   выдать   в   соответствии   с   действующим   законодательством
удостоверение   получившего   или  перенесшего  лучевую  болезнь  и  другие
заболевания,    связанные    с    радиационным    воздействием   вследствие
чернобыльской   катастрофы   либо   с   выполнением   работ  по  ликвидации
последствий   катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС,   инвалида  вследствие
чернобыльской катастрофы. Прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Дата "___" __________ 20___ г.             Подпись ______________
                              Начальнику отдела социальной защиты населения
                            администрации Тербунского муниципального района
                             ______________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                             ______________________________________________
                             проживающего(ей): ____________________________
                                                                    (адрес)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения получившего или перенесшего
лучевую   болезнь   и   другие   заболевания,   связанные   с  радиационным
воздействием  вследствие  чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ
по   ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалида
вследствие   чернобыльской   катастрофы   в   связи   с  тем,   что  старое
удостоверение пришло в негодность.
    "___" ___________ 20___ г.              Подпись ____________