Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 47
Начальнику управления социальной
защиты населения Липецкой области
Явных В.И.
ЗАЯВЛЕНИЕ
N ________ от __________ 200_ г.
о назначении единовременной компенсационной выплаты
в связи с рождением третьего и последующих детей
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(-щий) по адресу _______________________________________________
| ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить единовременную компенсационную выплату в связи с рождением
ребенка (детей)
| N |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц
и год рождения ребенка (детей) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для назначения единовременной компенсационной выплаты в связи с рождением
ребенка (детей) представляю следующие документы:
| N |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
Справка с места жительства ребенка о совместном
проживании с родителями (одним из родителей) |
|
| 2 |
Свидетельство о рождении ребенка |
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную компенсационную выплату
в отделение сберегательного банка _________________________________________
на лицевой счет____________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)