Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 51 Административный регламент

                                             В управление социальной защиты
                                                          населения области
                                       от ________________________________,
                                                                   (Ф.И.О.)
                                       проживающего _______________________
                                                    (адрес места жительства
                                       ____________________________________
                                            на территории Липецкой области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной
пенсии  отдельным  категориям граждан в Липецкой области" прошу  установить
(возобновить  выплату)  мне  ежемесячную  доплату  к пенсии за достижения и
заслуги, назначенной в
__________________________________________________________________________,
                  (наименование органа Пенсионного фонда)
так                    как                    я                   награжден
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Прошу   перечислять   назначенную   ежемесячную  доплату  к  пенсии  за
достижения и заслуги на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать  управление социальной защиты
населения области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии за достижения и заслуги.
"__" ____________ 200_ г.                            ______________________
                                                        (личная подпись)
Заявление принято "__" ______________ г.