Приложение к Решению от 29.03.2011 г № 228
Подписной лист
___________________________________________________________________________
(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных
слушаний по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса)
| N
п/п |
ФИО |
Дата
рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия, номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Дата
подписи |
Подпись |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись)