Приложение к Постановлению от 30.03.2011 г № 64 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) принять под опеку (попечительство)
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Домашний адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N |
СПЕЦИАЛИСТ |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
ДАТА
ОСМОТРА |
ПОДПИСЬ
ВРАЧА |
| 1. |
ТЕРАПЕВТ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 2. |
ИНФЕКЦИОНИСТ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 3. |
ГИНЕКОЛОГ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 4. |
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 5. |
ФТИЗИАТР |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 6. |
НЕВРОПАТОЛОГ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 7. |
ОНКОЛОГ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 8. |
ПСИХИАТР |
Выявлено/не выявлено |
|
|
| 9. |
НАРКОЛОГ |
Выявлено/не выявлено |
|
|
Примечание: в графе "заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от
01.05.1999 года N 542
Главный врач ___________________________