Приложение к Постановлению от 30.03.2011 г № 64

                                     Главе администрации района
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт серия ______ номер ___________
                                     ______________________________________
                                     выдан ________________________________
                                     ______________________________________
                                      "____" ___________________ 20___ года
                                     телефон: _____________________________

   Заявление гражданина, выразившего желание быть опекуном, попечителем,
                    приемным родителем или усыновителем
Я, ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                            (адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть ____________________________
___________________________________________________________________________
    (опекуном, попечителем, приемным родителем или усыновителем (нужное
                               подчеркнуть)
в связи с _________________________________________________________________
    Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья
и характер работы позволяют мне взять _____________________________________
    (под опеку, попечительство, в приемную семью или усыновить ребенка)
___________________________________________________________________________
"___" _________________ 200_ года                         _________________
                                                               подпись