Приложение к Постановлению от 30.03.2011 г № 61

                                       Главе администрации района
                                       ____________________________________
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       (ф.и.о. заявителя)
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспортные данные:
                                       серия _________ номер ______________
                                       выдан ______________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (дата выдачи)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        на выплату денежных средств
                  на содержание опекаемого (подопечного)
Я, ________________________________________________________________________
_____________________________________________________, 19___ года рождения,
прошу  назначить  выплату  денежных  средств  на  содержание опекаемого(ых)
(подопечного(ых)) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата его рождения, место
                                нахождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата _____________________________ подпись ________________________________