Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 77 Административный регламент

Главе администрации
Тербунского муниципального
района
Липецкой области
С.В. Иванову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление права на земельный участок, на котором расположено
здание, строение, сооружение

Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий (ая) паспорт серии ________ N _____ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий (ая) по адресу ____________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_____________________________________________, контактный телефон _______
_________________________________________________________________________
адрес электронной почты:

дата рождения _____________________ место рождения ______________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________ "__" _______________ года, реестр N __________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу _____________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
__________________ ____________________ гражданство _____________________
(РФ или другое)
дата рождения _____________________ место рождения _____________________,
_________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) ___________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего (ей) по адресу _____________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия _________________________ N _____________
выдано "___" ______________ года _______________________________________,
(когда и кем выдано)

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  муниципального  образования
Тербунский  муниципальный  район  Липецкой  области "Предоставление прав на
земельные участки, на которых расположены здания, строения, сооружения"

	в аренду сроком на
	в собственность

в  отношении  земельного  участка, расположенного по адресу (точный адрес):
Липецкая обл., Тербунский р-он,
___________________________________________________________________________
площадью _______________________ кв. м
категория земель___________________________________________________________
кадастровый N _____________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
На      участке      находится     здание    (строение,     сооружение)
______________________________________________________________, находящееся
в собственности,  что   подтверждается   Свидетельством  о  государственной
регистрации   права  от _______________ серия ______ N __________,   запись
регистрации от ____________________ N __________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а)   о  возможном  приостановлении,  отказе в   предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 2010 г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ /__________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)