Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 77 Административный регламент
Главе администрации
Тербунского муниципального
района
Липецкой области
С.В. Иванову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление права на земельный участок, на котором расположено
здание, строение, сооружение
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________________,
действующего на основании:
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания
_______________________________________________________________, контактный
телефон _________________________________________, адрес электронной почты:
________________________________________, действующего на основании:
| | устава
|
| | положения
|
| | другой документ
|
| | доверенности N __________, выданной
____________________________________________________________________
(когда и кем выдана)
____________________________________________________________________
|
| | |
Прошу предоставить муниципальную услугу муниципального образования
Тербунский муниципальный район Липецкой области "Предоставление прав на
земельные участки, на которых расположены здания, строения, сооружения"
| | в аренду сроком на
|
| | в собственность
|
| | в постоянное (бессрочное)
пользование
|
| | в безвозмездное срочное пользование
|
в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
Липецкая обл., Тербунский р-он,
___________________________________________________________________________
площадью _______________________ кв. м
категория земель __________________________________________________________
кадастровый N _____________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
На участке находится здание (строение, сооружение)
______________________________________________________________, находящееся
в собственности, что подтверждается Свидетельством о государственной
регистрации права от _______________ серия ______ N __________, запись
регистрации от ____________________ N __________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден (а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 2010 г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ /__________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)