Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 76 Административный регламент
Главе администрации
Тербунского муниципального района
Липецкой области
С.В. Иванову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление свободного земельного участка для целей, связанных со
строительством (кроме жилищного)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________________,
действующего на основании:
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания
_______________________________________________________________, контактный
телефон _________________________________________, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
действующий на основании:
| | устава
|
| | положения
|
| | другой документ
|
| | доверенности N __________, выданной
_____________________________________________________________________
(когда и кем выдана)
_____________________________________________________________________
|
| | |
Прошу предоставить муниципальную услугу муниципального образования
Тербунский муниципальный район Липецкой области "Предоставление свободных
земельных участков для целей, связанных со строительством (кроме
жилищного)"
| | в аренду
|
| | в постоянное (бессрочное)
пользование
|
| | в безвозмездное срочное пользование
|
в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
Липецкая обл., Тербунский р-он,
___________________________________________________________________________
площадью _______________________ кв. м
категория земель___________________________________________________________
кадастровый N _____________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 20 г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________/__________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ______________ /_________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)