Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 76
Образец
Главе администрации
Тербунского муниципального района
Липецкой области
С.В. Иванову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление в аренду свободного земельного участка для целей,
связанных со строительством (кроме жилищного)
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ______ N ________ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_____________________________________________, контактный телефон _______
___________________________________ адрес электронной
почты:___________________________________________________________________
|
дата рождения _____________________ место рождения ______________________
|
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________ "__" ______________ года, реестр N ___________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
__________________ ____________________ гражданство _____________________
(РФ или другое)
дата рождения _____________________ место рождения _____________________,
_________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
|
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия ________________ N ______________________
выдано "__" ______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдано)
|
Прошу предоставить муниципальную услугу муниципального образования
Тербунский муниципальный район Липецкой области "Предоставление свободных
земельных участков для целей, связанных со строительством (кроме
жилищного)" - предоставить в аренду земельный участок, расположенный по
адресу (точный адрес): Липецкая обл., Тербунский р-он,
___________________________________________________________________________
площадью _____________________ кв. м
категория земель __________________________________________________________
кадастровый N _____________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ___________ 20 г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________/__________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ______________ /_________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)