Приложение к Постановлению от 04.04.2011 г № 71 Административный регламент

Главе администрации
Тербунского муниципального
района Липецкой области
С.В. Иванову
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление в аренду (безвозмездное пользование) муниципального
имущества
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________________,
действующего на основании:

	устава
	положения

зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________________________________________, контактный
телефон _________________________________________, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
действующий на основании:

	устава
	положения
	другой документ
	доверенности N __________, выданной _______________________________________________________________________ (когда и кем выдана) _______________________________________________________________________

Прошу   предоставить   муниципальную   услугу   муниципального  образования
Тербунский  муниципальный  район  Липецкой области "Предоставление в аренду
(безвозмездное пользование) муниципального имущества" - предоставить

	в аренду
	безвозмездное пользование

муниципальное имущество - _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- цель использования __________________________________________________
_______________________________________________________________________
- срок использования - ________________________________________________
- месторасположение, этаж (для объектов недвижимости) _________________
_______________________________________________________________________
- площадь (для объектов недвижимости) _________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а)   о  возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 20 г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ /__________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)