Приложение к Постановлению от 05.04.2011 г № 259

                                              В администрацию Чаплыгинского
                                              муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ (настенное
панно, крышная установка)
Заявитель
ИНН  └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Свидетельство о регистрации серия __________ N _______________
Адрес юридический
___________________________________________________________________________
Адрес почтовый
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________________ Факс
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Должность руководителя
___________________________________________________________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
ИНН банка _______________________ расчетный счет __________________________
К/с ___________________ БИК ____________________ город банка
Первичное размещение рекламной конструкции
Продление размещения рекламной конструкции
Технический паспорт N _____________ от "__" ___________ 200_ г.
Разрешение N ____________ от "__" ____________ 200_ г.
                     СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Адрес установки
Крышная установка │ │
Настенное панно │ │
Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций _____________________________
(вписывается рекламораспространителем)
Характеристика подсвета РК           Размеры информационного поля
Внешний подсвет                      Высота (м)
Внутренний подсвет                   Ширина (м)
Прочее                               Площадь (кв. м)
Параметры конструкции:               Количество сторон: _________
Дата окончания действующего договора аренды
ПРОХОЖДЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЙ:
Прошу выдать бланки листов согласований на размещение рекламной конструкции
на руки для дальнейшего прохождения согласований.
Подпись _____________________/__________________________ Ф.И.О.
Документы, прилагаемые к заявлению (на рекламную конструкцию, расположенную
на недвижимом имуществе (многоквартирном доме, общественном здании)
1. Копия свидетельства о государственной регистрации ЕГРН.
2. Эскизный   проект   рекламной   конструкции,  выполненный   в   цвете  и
представляющий   фронтальные   виды  рекламной  конструкции  с  габаритными
размерами   и   площадью;   краткое  описание  рекламного  объекта  (способ
изготовления, применяемые материалы, наличие электрического подключения).
3. Предварительное   согласование    с    комитетом   по  строительству   и
архитектуре, выполненное на эскизе.
4. Доверенность   представителя    юридического   или   физического   лица,
заверенная  в  установленном  порядке,  на право представления интересов по
оформлению разрешительной документации (подача заявления, получение и сдача
листа  согласования, получение договоров и счетов, разрешений и технических
паспортов) на размещение рекламной конструкции.
5. Договор  на  установку и эксплуатацию  рекламной конструкции  здания или
иного   недвижимого   имущества,   к   которому   присоединяется  рекламная
конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в
том   числе   с   арендатором   (заключается   после   прохождения   листов
согласований).
Подпись _____________________/__________________________ Ф.И.О.
м.п.
Представитель
Телефоны: ______________________ Ф.И.О. полностью
Подпись представителя ___________________________