Приложение к Постановлению от 05.04.2011 г № 259

                                              В администрацию Чаплыгинского
                                              муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
(реклама на существующих опорах)
Заявитель
ИНН  └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Свидетельство о регистрации серия __________ N ____________
Адрес юридический
___________________________________________________________________________
Адрес почтовый
___________________________________________________________________________
Телефон _________________________ Факс ____________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Должность руководителя
___________________________________________________________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
ИНН банка _______________________ расчетный счет __________________________
К/с _________________ БИК ___________________ город банка _________________
Первичное размещение рекламной конструкции │ │
Продление размещения рекламной конструкции │ │
Технический паспорт N ____________ от "__" _____________ 200_ г.
Разрешение N ________________ от "__" ____________ 200_ г.
                     СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Адрес установки
Кронштейн
Транспарант-перетяжка на существующих опорах
Прочие (нетиповые) виды рекламных
конструкций ______________________________________ (вписывается заявителем)
Характеристика подсвета РК           Размеры информационного поля
Внешний подсвет │ │                  Высота (м) │ │
Внутренний подсвет │ │               Ширина (м) │ │
Прочее │ │                           Площадь (кв. м) │ │
                                     Параметры конструкции:
                                     Количество сторон: _________
Дата  окончания  действующего договора на размещение рекламы (при продлении
РК)
Владелец опор (при первичном размещении РК)
ПРОХОЖДЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЙ:
Прошу выдать бланки листов согласований на размещение рекламной конструкции
на руки для дальнейшего прохождения согласований
Подпись _____________________/__________________________ Ф.И.О.
м.п.
Документы, прилагаемые к заявлению (кронштейн, перетяжка)
1. Копия свидетельства о государственной регистрации ЕГРН.
2. Эскизный   проект  рекламной   конструкции,  выполненный   в   цвете   и
представляющий   фронтальные   виды  рекламной  конструкции  с  габаритными
размерами и площадью.
3. Краткое    описание   рекламного   объекта   (способ   изготовления,
применяемые материалы, наличие электрического подключения).
4. Дорожная  схема  с указанием  предполагаемого места  установки рекламной
конструкции,  а также расстояния до ближайших существующих объектов (домов,
опор   освещения,  дорожных  знаков,  пешеходных  переходов,  перекрестков,
ближайших рекламных объектов, остановок).
5. Фотография  предполагаемого  места   размещения  рекламной  конструкции,
дающая четкое представление о том, какие близлежащие рекламные конструкции,
дорожные  знаки,  здания,  участки  дороги находятся вблизи предполагаемого
места установки рекламной конструкции.
6. Доверенность   представителя    юридического   или   физического   лица,
заверенная  в  установленном  порядке,  на право представления интересов по
оформлению разрешительной документации (подача заявления, получение и сдача
листа  согласования, получение договоров и счетов, разрешений и технических
паспортов) на размещение рекламной конструкции.
7. Договор   на   установку   и   эксплуатацию   рекламной  конструкции   с
собственником  опор, к которым присоединяется рекламная конструкция, либо с
лицом,  управомоченным  собственником  такого  имущества,  в  том  числе  с
арендатором (заключается после прохождения листов согласований).
Подпись _____________________/__________________________ Ф.И.О.
м.п.
Представитель
Телефоны: ___________________ Ф.И.О. полностью ____________________________
Подпись представителя _______________________