Приложение к Приказу от 17.03.2004 г № 161 Инструкция

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
____________________________
                        ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ
                             ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Ребенок матери ____________________________________________________.
                                     Ф.И.О. матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) __________________________.
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) _________________________.
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2.
5. Масса ребенка при рождении (г) ____________________________________.
6. Рост ребенка при рождении (см) ____________________________________.
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2.
8. Место рождения:                 республика,                  край,
область ____________________ город, село ______________________________
ЛПУ ___________________________.
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1 , нет - 2.
10. Клинический диагноз ребенка
______________________________________________________________________.
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку:
нет - 1, да - 2
(препарат ___________________________, доза _________________________,
продолжительность: с ____________________ по ______________________).
12. Место регистрации матери: республика, край, область _____________,
район __________________ город, село _______________________________,
улица ________________, дом ______, корпус ________, квартира ______.
13. Место  фактического  проживания  матери:     республика,    край,
область ______________________, район _______________________, город,
село ___________, улица _______________, дом _______, корпус _______,
квартира ______.
14. Первое обращение по поводу беременности:
число ________, месяц ______________, год __________.
ЛПУ _____________________________________________.
15. Состояла на учете по беременности  в женской  консультации:   нет - 1,
да - 2.
16. Срок постановки на учет в  женской  консультации:  до 12 недель - 1, с
12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недель - 4.
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования:
число ___________, месяц ____________, год _____________.
18. Путь  ВИЧ-инфицирования:  половой - 1, парентеральный - 2, нет данных
- 3.
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2.
19.1. В период  беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ___________, доза
______________,  с  какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1 ,  с
21 по 24 неделю - 2,  с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 неделю - 4, с  33
недель и более - 5).
19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат _____________, доза __________).
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ______________________.
21. Кесарево сечение: да - 1 , нет - 2.
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _______________________________
Подпись _____________________________ Дата _______________________________
Контактный телефон ___________________